考生健康申报表

1、姓名： 身份证号码：

2、性别： □男 □女

3、报考岗位：

4、近14天内居住地址： ①

②

③

5、目前健康码状态： (绿码 (黄码 □红码

6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 □否

7、近14天内曾去过医院就诊：

□是（如是，诊断疾病： ） □否

8、宁波考生：是否去过宁波外其他地区： □是 □否

如是，请填写具体地区： ；

乘坐交通工具返甬：

□ 火车 □ 飞机 □大巴车 □自驾 □ 其他

非宁波考生：抵甬方式：

□ 火车 □ 飞机 □大巴车 □自驾 □ 其他

乘坐时间： ；车次/航班号 ；

座位号： ；

9、近14天内是否有以下情况：

9.1 健康码不全是绿码： □是 □否

9.2 国内高、中风险地区旅居史： □是 □否

9.3 境外旅居史： □是 □否

9.4 与境外返甬人员有过接触史： □是 □否

9.5 香港、澳门旅居史： □是 □否

9.6 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）有过接触史： □是 □否

9.7 最近是否做过核酸检测 □是 □否

如做过检测，结果为： □阴性 □阳性

既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者 □是 □否

手机号： 申报人（签字）：

申报日期：2021年 月 日

注：1.国内高、中风险地区实行动态调整，具体以国家卫生健康委发布通知为准；2.申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。