附件5

流行病学调查表

填报日期： 年 月 日

姓名
性别
身份证号码
单位及职务
现居住地

（详细地址）
联系电话
会前14天内本人有无：（在后面“□”内打勾）

①发热、咳嗽、乏力等症状： 有□ 无□

②境内中高风险地区旅居史： 有□ 无□

③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者： 有□ 无□

会前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？ 有□ 无□

是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密切接触者？ 有□ 无□

是否接种新冠肺炎疫苗？ 是□ 否□	有此情况请简单描述：
其他需要申报的情况：
本人承诺：

以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报等行为，本人承担一切法律责任和相应后果。

承诺人（签名）：